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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5550.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  63 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH LOUISIANA NATURAL DEATH
  3. ACT, LOUISIANA R.S. 40:1299.58.3 
  4.  
  5.  
  6.          DECLARATION OF Zydeco Hummingbird 
  7.  
  8.  
  9.     Declaration made this __________ day of ________________ 
  10. 19________.  
  11.     I Zydeco Hummingbird, being of sound mind, willfully and 
  12. voluntarily make known my desire that my dying shall not 
  13. be artificially prolonged under the circumstances set forth 
  14. below, do hereby declare: 
  15.     If at any time I should have an incurable injury, 
  16. disease, or illness certified to be a terminal and irreversible 
  17. condition by two physicians who have personally examined me,  
  18. one of whom shall be my attending physician, and the physicians  
  19. have determined that my death will occur whether or not life- 
  20. sustaining procedures are utilized and where the application 
  21. of life-sustaining procedures would serve only to artificially 
  22. prolong the dying process, I direct that such procedures be 
  23. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die 
  24. naturally with only the administration of medication or the 
  25. performance of any medical procedure deemed necessary to 
  26. provide me with comfort care. 
  27.     In the absence of my ability to give directions 
  28. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is 
  29. my intention that this declaration shall be honored by my 
  30. family and physicians as the final expression of my legal right 
  31. to refuse medical or surgical treatment and accept the 
  32. consequences from such refusal. 
  33.     I understand the full import of this declaration and 
  34. I am emotionally and mentally competent to make this  
  35. declaration. 
  36.  
  37.  
  38. ________________________________________ Zydeco Hummingbird 
  39.  City of residence: Baton Rouge 
  40.  Parish of residence: Crawfish 
  41.  State of residence: Louisiana 
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46.             Date: __________________________________ 
  47.  
  48.  
  49.     The declarant has been personally known to me and 
  50. I believe him or her to be of sound mind.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54. Witness     _________________________________________________ 
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59. Witness        _________________________________________________ 
  60.  
  61. Date: _________________________  
  62.                            
  63.